医保大数据应用,医保数据应用于商业保险要解决的几个问题

Da 数据 In 医保管理学中的应用与发展方向数据管理学中的应用与发展方向医保目前，医疗保险面临着基金平衡压力加大、医疗服务违规事件频发、传统经验决策方法落后等诸多挑战。人社部门推进全民参保登记、医保智能监控、缴费模式改革和移动支付探索，积极开展医保-1/的应用。

DRG/DIP的实施可以有效避免按项目付费的弊端。DRG/DIP以疾病/疾病组为计价单位和支付依据，不再由医疗机构拨款，有利于医保促进医疗机构注重精细化管理，根据临床需求提供服务。患者的医疗质量和安全得到更好的保障，费用更加合理。DRG支付是指按照疾病诊断的相关组别进行支付，根据疾病的严重程度、治疗方法的复杂程度和治疗费用将疾病分为不同的组别，制定医保的支付标准。

制度上，DRG按临床解剖部位和治疗类别分为“粗组”，一个组内可能有不同的治疗方法，便于医疗机构比较院内同一病例组合不同治疗方法的费用差异，鼓励医疗机构在保证质量的前提下采用资源消耗低的治疗方法；同时与临床按科室管理、按病种分类治疗的思路相一致，在临床上易于理解，有利于重点管理异常疾病群体。技术上，DRG分组更加细化，对疾病的识别更加准确，对医疗机构编码行为的调整更加明显。

1。医保办理工作的窗口服务作用巨大。1.服务13亿参保人，中国建成了世界上最大的社会医疗保障网，基本实现了所有合法人员应保尽保。2012年以来，全国基本医疗保险参保人数保持在13亿人以上，覆盖率保持在95%以上，社会保障卡发放人数达到9.72亿人。其中，2016年末城镇基本医疗保险参保人数为74392万人，比2012年的53641万人增加20751万人。

参加基本医疗保险的职工人数为29532万人，参加基本医疗保险的城镇居民人数为44860万人。2015年为37689万。2.管理30多万“两定”机构协议管理成为医保管理的基本方式。2015年，全国城镇基本医保定点医疗机构13.22万个，比改革前增加6万多个，定点零售药店21.57万个，比医改前增加14万个。同年城镇基本医保享受待遇超过22亿人。